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| 1.お客様情報（ご本人） | ||||
| お名前 | （ふりがな） | リピーター はい いいえ |
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| （漢字） |
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| ご住所 | 〒 |
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| TEL | （番号1） |
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| （番号2携帯など） | ||||
| FAX | ||||
| @ | ||||
| 当店からの受注確認の 連絡先をご指定ください。 |
□TEL（時間帯 時頃） □FAX □E-MAIL | |||
| 2.商品情報（ご注文の商品情報を全てご記入ください） | ||||
| 【品名】 | 【品番】 | 【カラー】 | 【サイズ】 | 【数量】 |
| ① |
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| ② |
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| ③ |
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| ④ |
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| ⑤ |
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| ⑥ |
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| ⑦ |
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| 3.備考欄 | ||||